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09卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)


二级综合医院评审标准(2012 年版) 实施细则
目 录
第一章 医院功能任务 ........................................................................................................................................ 3 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求................................. 3 二、科学规范的内部管理机制 ........................................................................................................................ 5 三、承担政府指令性任务 ................................................................................................................................ 6 四、应急管理 .................................................................................................................................................... 8 五、临床医学教育及科研 .............................................................................................................................. 10 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选)............................... 11 第二章 医院服务 .............................................................................................................................................. 13 一、预约诊疗服务(可选,县医院为必选) .............................................................................................. 13 二、门诊流程管理 .......................................................................................................................................... 14 三、急诊绿色通道管理 .................................................................................................................................. 15 四、住院、转诊、转科服务流程管理 .......................................................................................................... 19 五、基本医疗保障服务管理评价要点 .......................................................................................................... 20 六、保障患者合法权益 .................................................................................................................................. 21 七、投诉管理 .................................................................................................................................................. 22 八、就诊环境管理 .......................................................................................................................................... 23 第三章 患者安全 .............................................................................................................................................. 25 一、确立查对制度,识别患者身份 .............................................................................................................. 25 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .................................................................. 26 三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误............................................... 27 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 .............................................................................. 28 五、加强特殊药物的管理,提高用药安全 .................................................................................................. 28 六、临床“危急值”报告制度 ...................................................................................................................... 29 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ...................................................................................... 29 八、防范与减少患者压疮发生 ...................................................................................................................... 30 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 .......................................................................................................... 30 十、患者参与医疗安全 .................................................................................................................................. 31 第四章 医疗质量安全管理与持续改 进 ........................................................................................................ 32 一、医疗质量管理组织 .................................................................................................................................. 32 二、医疗质量管理与持续改进 ...................................................................................................................... 33 三、医疗技术管理 .......................................................................................................................................... 37 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选,县医院为必选)................................................... 39 五、住院诊疗管理与持续改进 ...................................................................................................................... 41 六、手术治疗管理与持续改进 ...................................................................................................................... 46 七、麻醉管理与持续改进 .............................................................................................................................. 50 八、重症医学管理与持续改进(可选,县医院为必选) .......................................................................... 54 九、感染性疾病管理与持续改进 .................................................................................................................. 56 十、中医管理与持续改进 .............................................................................................................................. 59 十一、康复治疗管理与持续改进 .................................................................................................................. 60 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) .................................................................................................. 62 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选) .......................................................................................... 63 十四、药事和药物使用管理与持续改进 ...................................................................................................... 66 十五、临床检验管理与持续改进 .................................................................................................................. 74 十六、病理管理与持续改进 .......................................................................................................................... 78 十七、医学影像管理与持续改进 .................................................................................................................. 84
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