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三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)-记录21


三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)中提到的记录
第一章 条 坚持医院公益性 款 内 容 等级 B C B A B C C C B B B A A B B A A A C B 开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 课程设计、 培训内容、 考核符合住院医师规范化培训要求。 严格执行住院医师规范化培训计划, 定期评估总结。 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训。 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.3.1.1 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈, 改进。 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面, 定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。 主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理,对培养效果进行追踪评价。有完整的 项目培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 1.3.3.1 1.3.4.1 1.3.5.1 1.3.6.1 1.4.1.1 1.4.2.1 1.4.3.2 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管 理原因导致传染病播散。 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效 果评价,持续改进。 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析,持续改进应急管理工作。 有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。 各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。开展各类突发事件的总体预案和专项预案应 急演练。 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。有应对重大突发事件的医 院内、外联合应急演练。有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验,并有记录。定期检查接 地系统,对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维 护记录。 供电部门 24 小时值班制,有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录,记录时间精 确到分,有处理人员的签名。有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记。 1.4.5.1 应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。 有主管职能部门监管记录。 1.5.2.1 1.5.3.1 1.5.4.1 1.5.5.1 完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估。 对所承担的教学工作有质量监控和持续改进,有可追溯的记录。 有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。 有住院医师规范化培训、 县医院骨干医师培养情况的追踪随访、 总结评价, 持续改进培训工作。 有完善的继续医学教育学分管理档案。 有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

1.1.1.1

1.2.2.1

1.3.2.1

1.4.4.1

B

1.4.4.2

A C B B C B B A B C

有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。 有推广适宜卫生技术项目及效果评价。对援助工作有监管,有追踪、有评估与持续改进。 1.6.1.1 对科研工作有监管,有追踪、有评估与持续改进,有记录。 研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况,并取得知情同意书。研究者 有义务采取必要的措施以保障受试者的安全, 并记录在案。 试验用药品的使用记录应包括数量、 装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。 有主管的职能部门的监管,记录存在问题与缺陷,有改进意见。研究者接受了申办者派遣的监 察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察,有改进意见与要求的记录。 第二章 条 医院服务 款 内 对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作。 转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 2.1.3.1 2.2.1.1
2.2.2.1 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.4.1 2.2.5.1 2.3.1.2 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1

B A B C

1.6.4.1

B

等级 A A C B A A A A A A A A C B B B C B B

2.1.1.1 2.1.2.1

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。

有提高转诊质量的相关培训和指导。 对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。 门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。 医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服务。 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊就诊情况 分析评价,持续改进门诊工作。 根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后,相关部门能积极响应 门诊有应急事件分析评价,持续改进应急管理。 有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。 有门诊服务监管评价,持续改进门诊服务质量。 急诊医、急诊护士经过急诊专业训练,掌握危急重症抢救技能,具备独立抢救工作能力。 医护人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平。 急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调,由职能部门具体组织实施和协调。 有大规模抢救登记与总结分析,反馈和持续改进措施。 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。有对员工进 行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。职能部门对上 述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施

2.4.1.1

2.4.2.1 2.4.2.2

有为急诊患者提供合理、 便捷的入院相关制度与流程, 危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈,有改进措施。
经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患 者或近亲属的知情同意。有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的 知晓度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格收费服务管理,减少患者医药费用预付,方便患者 就医。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈,有改进措施 对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。 保障各类参加基本医疗保障人员的权益,强化参保患者知情同意.职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈,有改进措施。

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