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26《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》


高三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版)
为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院 改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身 建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务, 更 好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务 能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周 期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了 《三级综合医院评审标准(2011 年版) 》 (卫医管发〔2011〕33 号) 。为增强评审标准的操作性, 指导医院加强日常管理与持续质 量改进, 为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据, 制 定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版) 》适用于三 级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准 , 用于对三级综合 医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各 章 节中带“★”为“核心条款”,共 48 项。 第七章共 6 节 36 条监测指标 , 用于对三级综合医院的医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类

I

(一)基本标准 适用于所有三级综合医院。 (二)核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达 到 合格以上要求 , 势必影响医疗安全与患者权益的标准 , 列为“核 心条 款”,带有★标志。 (三)可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院 自 行决定即可开展的项目。
表1
章 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计

第一章至第六章各章节的条款分布
节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条款(★) 4 5 4 27 2 6 48

三、评审表述方式 (一)评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格

II

E-不适用, 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项 目,或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格” 档的要求,要到“A-优秀” ,必须先符合“B-良好”档的要求。 (二)标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理, P即 plan,D即 do, C即 check,A即 action,通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同,结果表达如表
表2
A 优秀 有持续改进,成效 良好 PDCA B 良好 有监管有结果 PDC

2。
D 不合格 仅有制度或规章或流 程,未执行 仅P或全无

标准条款的性质结果
C 合格 有机制且能有效执 行 PD

四、评审结果
表3
项目 类别 甲等 乙等

第一章至第六章评审结果
其中,48 项核心条款 C级 100% 1O0% B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0%

第一章至第六章基本标准 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10%

3

第一章 坚持医院公益性 ......................................................... 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ........ 1 二、医院内部管理机制科学规范 .................................................. 2 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ........................ 4 四、应急管理 .................................................................. 7 五、临床医学教育 .............................................................. 9 六、科研及其成果推广 ......................................................... 11 第二章 医院服务 .............................................................. 14 一、预约诊疗服务 ............................................................. 14 二、门诊流程管理 ............................................................. 15 三、急诊绿色通道管理 ......................................................... 16 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ............................................. 18 五、基本医疗保障服务管理 ..................................................... 19 六、患者的合法权益 ........................................................... 20 七、投诉管理 ................................................................. 22 八、就诊环境管理 ............................................................. 24 第三章 患者安全 .............................................................. 26 一、确立查对制度,识别患者身份 ............................................... 26 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ......................... 27 三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ............... 28 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 ............................... 29 五、特殊药物的管理,提高用药安全 ............................................. 30 六、临床“危急值”报告制度 ................................................... 31 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ................................... 32 八、防范与减少患者压疮发生 ................................................... 32 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 ............................................. 33 十、患者参与医疗安全 ......................................................... 34 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ............................................ 36 一、质量与安全管理组织 ....................................................... 36 二、医疗质量管理与持续改进 ................................................... 38 三、医疗技术管理 ............................................................. 41 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 ....................................... 44 五、住院诊疗管理与持续改进 ................................................... 46 六、手术治疗管理与持续改进 ................................................... 53 七、麻醉管理与持续改进 ....................................................... 58 八、急诊管理与持续改进 ....................................................... 63 九、重症医学科管理与持续改进 ................................................. 69 十、感染性疾病管理与持续改进 ................................................. 72 十一、中医管理与持续改进 ..................................................... 75 十二、康复治疗管理与持续改进 ................................................. 77

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