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医师定期考核表


医师定期考核表(一般程序)
考核年度:2015
姓名 学历 工作单位 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 性别 毕业学校 参加工作 时间 取得时间 取得时间 执业范围 年 年 年 月 月 月 相 片 出生年月 年 月

受到的表彰、奖励

医 师 行 为 记 录

良好 行为 记录

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良 行为 记录

违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况

发生医疗事故情况

考 核 意 见

工 作 成 绩 评 定

完成工作数量 完成工作质量 完成政府指令性工作情况 执业机构评定意见:

合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□

执业机构盖章

年 月 日

考核机构复核意见: 同意□ 不同意□

执业机构评定意见: 合格□ 不合格□ 职业 道德 评定 执业机构盖章 考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 年 月 日

□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 业 务 水 平 测 评 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 考核机构盖章 合格□ 不合格□ 年 月 日

考核结论 考核结果 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 备注 注:1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注 栏。 年 月 日

医师定期考核表(简易程序)
考核年度:2015 姓名 学历 工作单位 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 性别 毕业学校 参加工作 时间 取得时间 取得时间 执业范围 年 年 年 月 月 月 相 片 出生年月 年 月

受到的表彰、奖励 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况 发生医疗事故情况

不良 行为 记录

医师申请 简易程序 考核理由

本人签名:

年 月 日

执业机构评定意见: 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见:

同意□ 不同意□

完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 工 作 成 绩 评 定 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见: 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 执业机构评定意见: 考 核 意 见 职业 道德 评定 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 年 月 日

个 人 述 职

本人签名:

执业机构评定意见: 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 考核结论 考核结果 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 备注 注:1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注 栏。 年 月 日

 


 

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