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浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版)


浙江省基本公共卫生服务规范 (2013 年版)
(征求意见稿)

2013 年 4 月

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城乡居民健康档案管理服务规范 ...................... 健康教育服务规范 .................................. 预防接种服务规范 .................................. 0~6 岁儿童健康管理服务规范 ........................ 孕产妇健康管理服务规范 ............................ 老年人健康管理服务规范 ............................ 高血压患者健康管理服务规范 ........................ 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 ..................... 重性精神疾病患者管理服务规范 ...................... 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范......... 卫生监督协管服务规范 ..............................

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1 城乡居民健康档案管理服务规范
一、服务对象 辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以 0~6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾 病患者等人群为重点。 二、服务内容 (一)家庭健康档案的内容 家庭健康档案内容包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主 要问题。 1.家庭基本信息包括基本信息、经济状况和其他信息。 2.家庭成员信息包括与户主关系、姓名、性别、出生日期、文 化程度、职业、婚姻和个人状态等。 3.家庭主要问题包括发生日期、主要问题和处理结果。 (二)居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健 康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族 史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾 病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要 求的0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等 各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转
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诊、会诊记录等。 (三)居民健康档案的建立 1. 辖区居民到乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心 (站) 接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主 要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式, 由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为 居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相 应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立规范 化的居民电子健康档案,并发放统一的医疗保健卡或健康档案信息 卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装 入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保 管。居民电子健康档案的数据存放在各县(市、区)居民电子健康 档案基础资源数据库。 (四)居民健康档案的使用 1. 已建档居民到乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心 (站) 复诊时,应持居民健康档案信息卡,在调取其健康档案后,由接诊医 生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案 并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健 康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。
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3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会 诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、 及时归档。 三、服务流程 (一)确定建档对象流程图
服务对象分类 确定建档对象

否 到 机 构 接 受 服 务 者

您的健康档 案信息卡 (医疗保健 卡)? 已经建档

调取服务对象的健康档案

更新档 案内容

您是在本辖 区常住么? 复诊 是 首诊 0~6岁 儿童

您建立 过健康档案 吗?

尚未 建档

还不想 建立

您愿意建立 健康档案吗?(解释 健康档案作用) 同 意 建 立 预约 建档 即时 建档 建立 健康 档案

新生儿访视

辖 区 重 点 管 理 人 群

孕产妇 65岁及 60 岁及以 以上老 上老年人 年人 慢性病 患者 重性精 神疾病 患者

产后访视

携带相关材料 做好建档准备

发放健康 档案信息 卡(医疗 保健卡) 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务

入户服务等

入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案

更新 档案 内容

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(二)居民健康档案管理流程图
居民健康档案的建立 核查填写内容的 完整性、准确性 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 居民健康档案的使用和维护 必要时更新个 人基本信息

一般人群 就诊者
电子健 康档案 数据库 (档案 袋)

询问病情,并 填写接诊记录

建 立 健 康 档 案

填写各相关 服务记录表 填写档案封 面 核查 归档 保存

复 诊 或 随 访

调 取 档 案

0~6岁儿童 孕产妇 老年人

重 点 管 理 人 群

慢性病患 者 重性精神 疾病患者

填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
传染 病报 卡流 程

是 否 需 要 转 、 会 诊

填写转、 会诊记录 表

发放健康档案信息 卡(医疗保健卡)

传染病患 者

?到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡(医疗保健卡),调取就诊者健康档案。 ?入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。

四、服务要求 (一)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责 首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生机构 负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案;各级卫 生行政部门负责健康档案的监督与管理。 (二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使 用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。建立电子健康档案的地 区,要注意保护信息系统的数据安全。 (三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过
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多种信息采集方式建立居民健康档案,并保持及时更新。已建立电子 健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到 电子健康档案中,保持资料的连续性。 (四)统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家 统一的行政区划编码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为 单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为 身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 (五)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,记录内容 应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告 单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。 (六) 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备, 按照防盗、 防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康 档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完 整、安全。电子健康档案应有专(兼)职人员维护。 (七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务,记录 相关信息纳入健康档案管理。 健康体检表的中医体质辨识内容由基层 医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 (八)电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过 程中应遵循卫生部和浙江省电子健康档案管理的相关标准, 电子健康 档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔 接,逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨 地域就医行为的信息共享。同时,各县(市、区)应将电子健康档案 标准化上传省、市二级卫生信息平台。有条件的地方,建立区域HIS、 区域LIS、区域PACS、区域电子病历系统,并通过各市县级卫生信息
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