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医院运行病历质量考核评分标准78


冕宁县第二人民医院住院病历质量考核评分标准(满分 100 分)
患者姓名
书写 项目 项目 分值 检

科室
查 要 求

病历住院号
扣 分 标 得分: 准

得分
扣分分值 扣 分 及

评级
理 由 项目 得分

一、入院记录 25 分 入院记 录(或 再次入 院记 录) 一般 项目 主 诉

25

* 缺入院记录或入院记录未在患者入 *由经治医师在患者入院后 24 小时内完成, 实习、 院后 24 小时内完成 试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人 员审阅、修改并签名。 未及时签名或者是未冠签者 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范

单项否决 (丙)

2 1 2 1 2 1

1

3

1. 患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间, 主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 简明扼要,不超过 20 个字,能导出第一诊断 2.主要症状、体征及持续时间,原则上不用诊断 主诉不规范或用诊断名称代替 名称代替(肿瘤等特殊疾病除外) 1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗 现病史与主诉不相关、不相符 等情况,现病史应与主诉相关相符 2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病 起病时间描述不准确或未写有无原 的原因或诱因 因或诱因

现 病 史

5

3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时 部位、时间、性质、程度及伴随症状 间、程度和演变情况的描述;伴随症状的部位、 描述不清楚 性质及其与主要症状之间关系的描述 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状 与体征

1

1

5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效,对 入院前的检查及诊治经过, 未描述或 患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号 描述有缺陷 ( “” )以示区别

1

书写 项目

项目 分值

扣分分值 1 1 1 1 0. 5 0.5 1 2 1 1 2 2 1 1 0.5 1 得分: 单项否决 (丙)

项目 得分

6.一般情况(精神、饮食、睡眠、大小便、体重 一般情况未描述或描述不全 等情况等) 1. 既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的 系统回顾等重要的疾病史 疾病史 既 往 史 3 2. 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 缺传染病史、预防接种史、手术外伤 史 史、输血史 3.过敏史,大病历中过敏药物要求写明 个 人 史 家 族 史 陈述者 签名 缺药物、食物过敏史;未写明过敏

药物

1

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地 缺个人史、 或遗漏诊治相关的个人史 方病及传染病接触史及不洁性生活史 2.婚育史:婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范

1

记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史 缺遗传史,如系遗传疾病,病史询问 及类似本病病史 不少于三代家庭成员 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 1.项目齐全,填写完整、正确 缺陈述者签名或不一致 未注明签名时间 项目不齐全,填写不完整、不正确 与本次住院疾病相关查体项目不充 分; 鉴别诊断有关的体检项目不充分 专科检查不全面; 应有的鉴别诊断体 征未记录或记录不全 有辅助检查结果未记录或记录有缺 陷

2

体格 检查

5

辅助 检查 初步 诊断 签名

2

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与 鉴别诊断有关的体检项目充分 3.专科检查情况全面、正确(限有专科要求的病 历) 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分 类按检查时间顺序记录检查结果,外院检查注明 医院名称

1 1

初步诊断合理,诊断疾病名称规范,主次排列有 缺初步诊断 序 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 由书写医师签名,教学医院应有带教医师冠签名 缺书写医师签名或无冠签名

二、病程记录(手术科室病程 25 分加围手术期记录 12 分,非手术科室 37 分) 首 次 8 (手术 1* 首次病程记录由经治或值班医师书写的第一 * 缺首次病程记录或未在患者入院 8 科室) 次病程记录,应在患者入院 8 小时内完成, 小时内完成 1

书写 项目 病 程 记 录

项目 分值

扣分分值 2 2 1 2 10(乙) 1 2 2

项目 得分

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出 未归纳提炼,条理不清,照搬入院病 病例特点。要求重点突出,逻辑性强 史、体检及辅助检查 3. 拟诊讨论根据病例特点,提出初步诊断和诊 12(非 断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分 手术科 析;并对下一步治疗措施进行分析, 室) 4. 诊疗计划:需按临床路径(诊疗方案)执 行,提出具体的检查和治疗措施安排 5 (手术 1.上级医师首次查房记录应在患者入院后 48 小 科室) 时内完成。 2.上级医师查房记录包括:查房医师的姓名、专 业技术职称,补充的病史和体征, 缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断 必需进行的分析讨论及鉴别诊断不 够全面 诊疗计划用套话、无针对性、无具体 内容 缺上级医师首次查房记录或未在患 者入院后 48 小时内完成 上级医师查房记录不全或缺项

上级 医师 首次 查房 记录

8 (非手 缺分析讨论、缺鉴别诊断 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与 术科 分析讨论不够, 或与首次病程记录中 鉴别诊断依据的分析)及诊疗计划和具体医嘱 室) 的内容雷同 未及时记录患者病情变化、 观察记录 12(手 1.记录患者自觉症状、体征,分析其原因,有针 无针对性、 对新的阳性发现无分析及 术科 对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。 处理措施等。 室) 2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天 1 未按规定记录病程记录 次, 病重至少每 2 天 1 次, 病情稳定 3-5 天 1 次) 3. 记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分 未记录影响诊治的异常检查结果, 或 析、处理意见及效果 无分析、判断、处理的记录 未对 17(非 4. 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改 未记录所采取的重要诊疗措施; 的理由及效果。 更改的药物、治疗方案进行说明 手术科 病程中未记录向患 室) 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项 对病情危重患者, 及其意愿,特别是危重患者,必要时请患方签名 者近亲属告知的相关情况 6.普通会诊意见应在申请发出后 24 小时内完成, 缺普通会诊意见或在发出申请后 24 急会诊应在会诊申请发出后 10 分钟内到场,并 小时内未完成, 急会诊未在规定时间 即刻完成会诊记录 内完成 7. 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由 会诊记录单未陈述会诊申请理由及 及目的,会诊意见要具体 目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷 8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况 病程记录中缺会诊意见及执行情况

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