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27申请报考北京航空航天大学研究生招生体格检查表


申请报考北京航空航天大学研究生招生体格检查表
申请报考学院 申请报考专业 身份证号 体检机构名称及等级 姓 名 性别 年龄 民族 【相 片】

既往病史 (此栏由学 生如实提 供) 裸眼 视力 右 左 矫正 右 视力 左 矫正度数 矫正度数 检查者

医师签名

彩色图案及彩色数码检查: 眼 色觉 检查 空后色觉检查图( ) 俞自萍色盲检查图( ) 单色识别能力检查: 红( )黄( )绿( )蓝( )紫( ) 眼 病 科 内 血压 发 育 情 况 心脏及 血管 呼 吸 系 统 神 经 系 统 / mmHg 检查者 医师签名 检查者

科 腹 部 器 官 质

厘米

脾 质

厘米

其他

身高 皮 肤 颈 部 四 肢

厘米

体重

千克 面 脊 关 部 柱 节

检查者 医师签名

科 耳

其 它 听 力 左 耳 米 检查者 右耳 米 医师签名 检查者 嗅觉 耳 鼻 咽 喉 唇颚 牙齿 其 它 医师签名

鼻 咽 喉 科 口 腔 科

胸部 X 射线检查

医师签名

丙氨酸氨基转移酶 化验 (ALT) 医师签名

体检机构 意见 主检医生签名: 体检机构公章

年 日

 


 

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