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发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告88


武威市中医医院持续改进检查自评报告
根据甘肃省卫计委甘卫办中医函(2015)69 号《关于进一步做 好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》 ,结合我院三级乙等 中医医院评审中存在的问题,我院及时组织学习国家中医药管理局 《实施方案》和《实施细则》等相关文件,召开动员大会,成立领 导小组,制定实施方案,全院上下共同参与,对照细则分解任务, 责任落实到人,全面实施自查整改,但仍有部分整改落实不到位, 需扣分 51 分,自查得分 949 分,具体细则自查如下。 一、发挥中医药特色优势的措施(50 分,得分 45 分) (一)医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具 体措施 1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临 床路径和诊疗方案的具体措施,并在临床中落实。 2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中 医临床路径和诊疗方案相关指标,并已落实。 (二)建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特 色的服务文化和管理文化 1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范,能够体现中医理念 和思维。 2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》,但开 展培训不到位。 3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。 (三)加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作 开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推 广等中医对口支援工作。

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和永昌县中医院进行对口支援,并推广中医适宜技术,每年派 出中医骨干医师,下基层进行指导,并接受对口支援医院专业技术 人员来我院培训。 二、队伍建设(60 分,得分 51 分) (一)落实加强中医药人员配备的相关措施,中医药人员配备 符合要求。 1 、中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例为 60.2%。 2 、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适 应,中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到 60%。 3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为 80%。 4、临床科室科主任(口腔科、麻醉科除外)中风湿科、血液透 析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主 任未具备从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师,但为经 过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。 5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药 人才队伍建设,在人才招聘中以中医药专业为主,2013、2014 年度 新招聘人员中中医药专业人员比例达到 91.6%。 (二)护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到 0.51:1; 2、ICU 护理人员与床位数的比例达到 2:1; 3、手术室护理人员与手术间之比达到 3:1。 (三)每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工 作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工 作,医师定期考核工作合格率达 100%。 (四)积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类 别执业医师中医药基本知识与技能培训,医院每年举办中医学经典

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及西学中培训班。 1、医院根据实际情况,认真组织院内中医药人员积极参加省、 市等各级中医药组织的培训,接受中医药继续教育培训达到 100%。 每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能 的培训,并在培训后实施考核,考核比例达到 100%。 2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径— 22 个专业 95 个病种》,制定我院的临床路径培训计划,并适时在院 内培训;各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。 3、医院医务科、科教科认真组织实施医院继续医学教育计划, 以《中医临床“三基”训练医师分册》为教材,逐章学习,要求全 院执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,并应用于临 床;我院医务科、科教科每月分别组织一次全院业务学习,要求各 科室每两周至少组织一次业务学习,要求各科室医务人员努力提高 对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。 4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥ 100 学时)的比例≥70%,技术档案内容全面。 5、各病区按照国家中管局下发的 33 个病种的中医护理方案, 对住院患者进行中医专科专病护理,体现辨证施护,开展 4 项以上 中医护理技术。 三、科室建设与管理(180 分,得分 163 分) (一)医院名称和科室命名规范 1、医院和临床科室命名符合规定。 2、医院张挂的荣誉称号符合规定。 (二)按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求,加强 科室建设与管理,加强重点专科建设。 1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。 2、我院各重点专科人员结构合理,科室主任、护士长配备能满

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足科室建设与管理的需要。 3、科室不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力均可 达到要求。 4、我院按照相关要求开展中医特色服务项目,并制订了相应的 办法将中医特色服务项目有科室质控挂钩进行绩效考核。 5、各科室上级医师都能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活 动。 6、对疑难危重病人要求及时开展病例讨论,必要时有医务科组 织相关科室集体讨论,在讨论过程中要求必须从中医和西医两方面 考虑,提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 (三)积极配备应用中医诊疗设备,积极开展中医诊疗技术项目、 中医综合治疗。 1、按照《中医医院医疗设备配臵标准》有关要求,合理配臵、 应用中医诊疗设备,全院 13 类 26 个品种的中医诊疗设备。 2、开展中医医疗技术项目为 60 种,但常用的诊疗技术项目为 30 种。 3、 2014 年采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比 例为 12%。 4、门诊在康复中心设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室 的科室数达到了开设病房的临床科室总数的 80%, 中医综合治疗区建 设符合相关要求。 5、我院选择颈椎病、腰椎间盘突出、风湿病等 4 个病种开展多 专业一体化服务。 6、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。 (四)门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中 药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 1、门诊处方中,中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例为

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64%。 2、中药饮片处方占门诊处方总数的比例 30%。 (五)参照中医医院环境形象建设范例,开展临床科室环境形 象建设 1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识,使用中医病名和中医术 语,并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。 2、住院部走廊宣传中医药知识,使用中医病名和中医术语,并 与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。 3、中药候药区有宣传中医药相关知识。 (六)按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治 未病服务。 1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。 2、开展中医体检和评估,提供治未病干预服务(包括中医健康 教育和指导、中医技术方法干预等)。 3、 制定了 3 个病种高危人群中医治未病服务技术方案, 并实施。 4、收集整理治未病服务的健康管理资料。 四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施(540 分,得分 533 分) (一)实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临 床路径实施情况进行统计分析,不断完善和改进。 1、住院科室积极开展中医临床路径工作,每个科室实行中医临 床路径管理的病种达 2 个以上,全院达到 22 个,并根据医院实际情 况制定中医临床路径实施方案,但外科和妇产科中医临床路径实施 过程中存在问题,部分病例没有完全按中医实施方案执行。 2、中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。 3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计,并认真分 析实施过程中存在的问题,及时调整实施方案,必要时调整病种。 (二)在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上,结合

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