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20三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则


三级综合医院评审标准(2012年版) 实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我 国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进 医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义 务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的 医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上,卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2012年版)》 (卫医管发[2012]2号)。为增强评审标准的操作性,指导医院加 强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据,制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》适用于公立 三级综合医院,其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准,用于医院自我评价 与改进,并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明: 1.三级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右) 提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
I

研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本细则中,“县医院”为政 府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严 重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力,并 能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件 同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关 于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发[2011]166 号)。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病 分类手术与操作》,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘 爱民主编译)。 二、标准的项目分类 (一)基本标准 适用于所有二级综合医院(含县医院)。 (二)核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响 医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。 (三)可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由 政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。

II

表1第一章至第六章各章节的条款分布
名称 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 第六章医院管理 合计 节 6 8 10 23 5 11 63 条 27 37 25 141 31 60 321 款 29 48 26 322 53 105 583 核心条款★ 3 3 6 13 1 7 33

三、评审表述式 (一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目, 或同意不设臵的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的 要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。 (二)标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即 check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现 医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。

III

表2标准条款的性质结果
A 优秀 有持续改进, 成效良好 PDCA B 良好 有监管有结果 PDC C 合格 有机制 且能有效执行 PD D 不合格 仅有制度或规章, 未执行 仅P或全无

四、评审结果 表3第一章至第六章评审结果
项目 类别 甲等 乙等 第一章至第六章基本标准 C 级 ≥90% ≥80% B 级 ≥60% ≥50% A 级 ≥20% ≥10% C 级 100% 1O0% 核心条款 B 级 ≥70% ≥60% A 级 ≥20% ≥l0%

IV


第一章

医院功能任务 ................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1 二、科学规范的内部管理机制..................................................4 三、承担政府指令性任务......................................................7 四、应急管理................................................................9 五、临床医学教育及科研.....................................................12 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选).....14

第二章

医院服务 ...................................................17

一、预约诊疗服务(可选,县医院为必选).....................................17 二、门诊流程管理...........................................................19 三、急诊绿色通道管理.......................................................21 四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27 五、基本医疗保障服务管理...................................................29 六、保障患者合法权益.......................................................30 七、投诉管理...............................................................32 八、就诊环境管理...........................................................34

第三章

患者安全 ...................................................36

一、确立查对制度,识别患者身份.............................................36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38 三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求.............................42 五、加强特殊药物的管理,提高用药安全.......................................43 六、临床“危急值”报告制度.................................................45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46 八、防范与减少患者压疮发生.................................................47 九、妥善处理医疗安全(不良)事件...........................................48 十、患者参与医疗安全.......................................................50

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