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91二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则


二级综合医院评审标准(2012年版)

实 施 细 则


第一章

医院功能任务 ................................................................................................ 1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ................................ 1 二、科学规范的内部管理机制 ........................................................................................................................ 3 三、承担政府指令性任务 ................................................................................................................................ 5 四、应急管理 .................................................................................................................................................... 7 五、临床医学教育及科研 .............................................................................................................................. 10 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选) .............................. 11

第二章

医院服务 ..................................................................................................... 13

一、预约诊疗服务(可选,县医院为必选) .............................................................................................. 13 二、门诊流程管理 .......................................................................................................................................... 15 三、急诊绿色通道管理 .................................................................................................................................. 16 四、住院、转诊、转科服务流程管理 .......................................................................................................... 21 五、基本医疗保障服务管理 .......................................................................................................................... 23 六、保障患者合法权益 .................................................................................................................................. 24 七、投诉管理 .................................................................................................................................................. 25 八、就诊环境管理 .......................................................................................................................................... 27

第三章

患者安全 ................................................................................................... 28

一、确立查对制度,识别患者身份 .............................................................................................................. 29 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .................................................................. 30 三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .............................................. 31 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 .............................................................................. 32 五、加强特殊药物的管理,提高用药安全 .................................................................................................. 33 六、临床“危急值”报告制度 ...................................................................................................................... 34 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ...................................................................................... 34 八、防范与减少患者压疮发生 ...................................................................................................................... 35 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 .......................................................................................................... 35 十、患者参与医疗安全 .................................................................................................................................. 36

1

第四章

医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................... 37

一、医疗质量管理组织 .................................................................................................................................. 37 二、医疗质量管理与持续改进 ...................................................................................................................... 39 三、医疗技术管理 .......................................................................................................................................... 42 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选,县医院为必选) .................................................. 44 五、住院诊疗管理与持续改进 ...................................................................................................................... 47 六、手术治疗管理与持续改进 ...................................................................................................................... 52 七、麻醉管理与持续改进 .............................................................................................................................. 56 八、重症医学管理与持续改进(可选,县医院为必选) .......................................................................... 61 九、感染性疾病管理与持续改进 .................................................................................................................. 64 十、中医管理与持续改进 .............................................................................................................................. 66 十一、康复治疗管理与持续改进 .................................................................................................................. 68 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) .................................................................................................. 70 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选) ..........................................................................................71 十四、药事和药物使用管理与持续改进 ...................................................................................................... 75 十五、临床检验管理与持续改进 .................................................................................................................. 85 十六、病理管理与持续改进 .......................................................................................................................... 91 十七、医学影像管理与持续改进 .................................................................................................................. 98 十八、输血管理与持续改进 ........................................................................................................................ 101 十九、医院感染管理与持续改进 ................................................................................................................ 107 二十、血液净化管理与持续改进(可选,县医院为必选) .................................................................... 112 二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选) ............................................................................................ 118 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选) .................................................................................... 120 二十三、病历(案)管理与持续改进 ........................................................................................................ 124

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