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77三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明(2011年版)


三级综合医院
评审标准 条款评价要素与方法说明
(2011 年版)
卫生部医管司 指导 中国医院协会 编写

二○一一年三月 人民卫生出版社

1

我国医院评审简述 ??????????????????????????????????1 三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 ???????????????????4

第一章

坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ??6 二、医院内部管理机制科学规范 ??????????????????????????9 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ??????????12 四、应急管理 ???????????????????????????????? 16 五、临床医学教育 ????????????????????????????????2l 六、科研及其成果推广 ???????????????????????????24

第二章

医院服务

一、预约诊疗服务 ??????????????????????????? 27 二、门诊流程管理 ????????????????????????????????28 三、急诊绿色通道管理 ???????????????????????????30 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ?????????????????????40 五、基本医疗保障服务管理 ?????????????????????????42 六、患者的合法权益 ?????????????????????????????43 七、投诉管理 ???????????????????????????????? 45 八、就诊环境管理 ????????????????????????????????47

第三章 患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份 ?????????????????????? 50 附件 3—1 ????????????????????????????????????53 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ??????????? 58 三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ??????60 附件 3—2 手术安全核查表 ?????????????????????????62 附件 3—3 手术风险评估用表 ???????????????????????? 63 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 ??????????????64 五、加强特殊药物管理,提高用药安全 ????????????????????65 六、临床"危急值"报告制度 ????????????????????????66 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ???????????????????68 八、防范与减少患者压疮发生 ???????????????????????? 69 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 ??????????????????????70 十、患者参与医疗安全 ???????????????????????????72

第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 ????????????????????????????73 二、医疗质量管理与持续改进?????????????????????????80
2

三、医疗技术管理 ???????????????????????????????? 90 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进?????????????????? 99 五、住院诊疗管理与持续改进???????????????????????? 105 六、手术治疗管理与持续改进???????????????????????? 120 七、麻醉管理与持续改进 ??????????????????????????130 八、重症医学科管理与持续改进??????????????????????? 145 九、 感染性疾病管理与持续改进 ????????????????????? 156 十、中医管理与持续改进????????????????????????? 162 十一、康复治疗管理与持续改进????????????????????????? 166 十二、疼痛治疗管理与持续改进????????????????????????? 171 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选)?????????????????? 177 十四、药事和药物使用管理与持续改进???????????????????? 182 十五、临床检验管理与持续改进????????????????????????? 198 十六、病理管理与持续改进??????????????????????????? 212 十七、医学影像管理与持续改进???????????????????????? 231 十八、输血管理与持续改进 ??????????????????????????? 238 十九、医院感染管理与持续改进 ????????????????????????? 253 二十、介入诊疗管理与持续改进 ????????????????????????? 267 二十一、血液净化管理与持续改进????????????????????????? 274 二十二、临床营养管理与持续改进????????????????????????? 284 二十三、医用氧舱管理与持续改进(可选) ????????????????????? 288 二十四、放射治疗管理与持续改进(可选) ????????????????????? 294 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进??????????????????????? 301 二十六、病历(案)管理与持续改进???????????????????????? 307 附件 4—1 住院病历质量评价用表 ????????????????????????? 315

第五章

护理管理与质量持续改进
321 324 328 335 337

一、确立护理管理组织体系 ??????????????????????????? 二、护理人力资源管理 ??????????????????????????? 三、临床护理质量管理与改进 ?????????????????????????? 四、护理安全管理 ??????????????????????????? 五、特殊护理单元质量管理与监测?????????????????????????

第六章

医院管理
344 347 350 353 359 363 368 370 378 385

一、依法执业 ????????????????????????????? 二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 ????????????? 三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划???????? 四、人力资源管理???????????????????????????? 五、信息与图书管理???????????????????????????? 六、财务与价格管理???????????????????????????? 七、医德医风管理????????????????????????????? 八、后勤保障管理????????????????????????????? 九、医学装备管理????????????????????????????? 十、院务公开管理?????????????????????????????
3

第七章

日常统计学评价

第一节 医院运行基本监测指标 ?????????????????????? 391 一、概述????????????????????????????????? 391 二、监测指标 ????????????????????????????? 391 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 ?????????????????? 392 一、概述 ???????????????????????????????? 392 二、监测指标 ?????????????????????????????? 392 第三节 单病种质量指标 ????????????????????????? 404 一、概述 ????????????????????????????????404 二、监测指标 ??????????????????????????????405 附件 7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表 ???????????????412 第四节 重症医学质量监测指标 ??????????????????????41 一、概述 ????????????????????????????????41 二、监测指标 ????????????????????????????????413 第五节 合理用药监测指标 ?????????????????????????41 一、概述 ????????????????????????????????41 二、监测指标 ????????????????????????????????416 第六节 医院感染控制质量监测指标 ?????????????????????417 一、概述 ????????????????????????????????417 二、监测指标????????????????????????????????417 附件 7-2 手术风险评估 ??????????????????????????420 手术风险标准依据 ??????????????????????????420 手术风险分解的计算 ?????????????????????????421 附件 7-3 手术风险评估用表 ?????????????????????422

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