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4461医院科室质量与安全管理小组工作38


医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录

科室质量与安全管理小组工作记录本目录 1、科室质量与安全管理小组名单 2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质控员职责 4、科室质量与安全管理制度 6、科室医疗质量与安全控制指标统计 7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计 划) 8、科室质量控制小组月度活动记录 9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结 备注:1、该台帐为

第四章 4.1.1.2(第 48 页 科主任是科室质量与安全管理 第一责任人,负责组织落实质量 与安全管理及持续改进相关任务)的支撑材料。 2、制度、职责、表格等格式请参加创建办 要求。 3、各科室除第 8 项外可先存为电子档的,待职能部门检查认可后统一打印 装订。

科质量与安全管理小组成员名单 组长: 组员: 姓名 组长 组员 职务 职称

科室质量与安全管理小组职责
1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控 医师、护士等相关人员 3-6 人组成; 科室主任是科室质量第 一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量 与安全管理规章制度; 3、对本科室的医疗质量全面负责,应进行实时监控、 指导,保障医疗质量和安全; 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实; 5、结合本专业特点及发展趋势, 制定及修订本科室疾 病诊疗常规、 药物使用规范并组织实 施;制订及修订本科室 的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下,负责本科室医疗、护 理质量控制检查工作,抓好科内诊疗 质量、护理质量、医疗 文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理; 8、建立风险预警机制,协调处理医患关系; 9、科室医师资格准入、 临床岗位准入考核及在本科室 轮转培训的青年医师的业务培训及考 核; 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法,做 好、临床路径、单病种质控管理工 作; 11、按照相关规定,主动报告医疗不良事件,按时报送 院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研 究,做好科室的质量自测自评,分 析科室医疗质量数据、病 人投诉情况,质量缺陷问题,查找医疗、护理、管理隐患, 自评 工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处 理,并做好有关记录。

科室质控员职责 1、在科主任、护士长的领导下,负责本科室医疗质量检查、 评判和分析。相关科室质控员 负责本科室计量仪器的使用期 管理,并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重 点内容是:科室各种医疗文件书写质量, 用药及治疗方案的合理性,协助主任、护士长督 促和落实医 院质量控制方案,督促做好医疗活动环节的规范操作及各种 医疗方案的实施, 并向科主任、护士长汇报科室质量管理各 阶段存在的主要问题,并提出整改意见。 3、医 技科室质控员应注意各种操作的规范性,报告单填写 规范,各种仪器的标准校正、维护是 否及时,性能是否正常。 各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录,每月进行 一次 质控分析,每季有一次小结,半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科 室质量检查情况, 向全 科提出持续改进医疗质量的整改建议。 监督检查医院关于提 高医疗 质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、 向院质量管理部门汇报科室质量管理 运行情况及质控工 作改进建议。

科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的 医疗质量进行管理监督、指导、检 查,开展每日、每周、每 月质控。 、 二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次, 每次 应认真分析评判本科室质量动态并总结, 对需改进的内容提 出整改措施, 并认真做好 质控活动记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过 具体的诊疗示范操 作,规范医务人员医疗行为。每月组织各 级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质 量和安全意 识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、 医嘱、申请单、 护理文件等) , 对核心医疗制度执行情况进行检查, 对护理工作进行检查, 提出整改措 施并落实。 五、医疗质量与安全管理重点项目: (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好 医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊 制度、危重患 者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医 患沟通制度等。 2、加强医疗质量关键环节的 管理。 3、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意 识,提高全员质量管理与改 进的 意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、 加强全员培训, 医务人员“基 础理论、基本知识、 基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1、 《病历书写规范》的 再学习和再领会, 《住院病历质 量评定表》讲解和学习; 2、病历书写中的及时性和完整 性,字迹的清楚性; 3、体检的全面性和准确性; 4、上级医生查房的及时性和记录内容的 规范性;

5、日常病程记录的及时性和完整性,包括上级医生的 医疗指示,疑难危重病人的讨论 记 录, 危重抢救病人的抢救记录, 重要化验、 特殊检查和病 理结果的记录和分析, 会诊 记录、 死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相 关记录要求等。 6、治疗知情同意记 录的规范性(包括住院病人知情同 意谈话记录,特殊检查、治疗的 知情同意谈话记录,医 保患者自费<特殊>药品和器械知情 同意谈话记录等) ;治疗的合理性,特别是抗精神病 药及抗 生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报 告和记录,处方的合格 率; 7、归档病历是否及时上交,项目是否完整。 (三)护理及医院感染管理 1、各班职 责落实情况; 2、基础护理符合率及并发症发生率; 3、专科护理到位情况; 4、病房管理 情况:是否安静、整洁、舒适、安全; 5、护理文书书写的规范性; 6、急救药品、器械的 管理; 7、医院感染突发事件应急处理能力; 8、医院感染散发病历报告落实情况; 9、清 洁、消毒、灭菌执行情况; 10、手卫生与自身防护落实; 11、抗菌药物合理使用; 12、 一次性无菌物品是否按规范使用; 13、多重耐药菌的预防与控制; 14、医疗废物的管理; 15、加强医院感染预防与控制的各项工作。

年 月 XX 科室医疗质量与安全控制指标统计 备注: 请各科室根据自己的专业对指标进行增 减,括号备注 的说明删除。 临床版 门诊人次 开放床位 平均住院日 住院患者人均费用 实际药占比 门诊抗菌药物使用率 危 重患者例数 抢救次数 手术例数 (手术科室) 三级及以上手术例数 (手术科室) 非计划 二次手术例数 (手术科室) 甲级病案率 院内感染率 入出院诊断符合率 出院人数 床位使 用率 床位周转次数 住院患者药品费用 入院患者三日确诊率 住院抗菌药物使用率 死亡患 者例数 抢救成功率 手术死亡例数 (手术科 室) 平均术前住院日 (手术 科室) 手术后并发症发生例数 成份输血率 切口感染率 (手术科室) 主要诊断与病理诊断符 合率 有无医疗纠纷发生 医疗纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日

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