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57高等学校学生及其家庭情况调查表(本专科学生2017年版)(1)


附件 5:

高等学校学生及家庭情况调查表
学校:
姓 名 身份证 号 码

院(系) :
性 别 政治 面貌

专业:
出生年月 入学前 户 口 家 庭 人口数

年级:
民 族 □城镇 □农村

学 生 基 本 情 况

毕 业 学 校 家 庭 类 型 家庭通 讯地址 邮 政 编 码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作(学习)单位

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他

职业

年收入 (元)

健康状况

家 庭 主 要 成 员 情 况

家庭年收入

(元) 。学生本学年已获资助情况 。

家 庭 有 关 信 息

家庭遭受突发意外事件: 家庭成员失业情况: 其他情况: 本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。 学生本人签名: 经办人签字: 联系电话: 年 月 日 学生家长或监护人签名: 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 。 家庭欠债情况及原因: 。

。 。

学生家庭所在地 乡镇或街道民政 部门确认签章

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡 (镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。如乡(镇)或街道民政部门无专用公章,可由政府代章。

填表说明: 本表一式两份, 《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请 家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款 时必须提交的证明材料。 请学生如实填写该表, 到家庭所在地的乡 (镇) 或街道民政部门核实、盖章。如乡(镇)或街道民政部门无专用公章, 可由政府代章。申报家庭经济困难时,向学校提交一张盖章的《调查 表》原件;申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时,向学 校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。 本表可复印使用,也可登录全国学生资助管理中心网站 (http://www.xszz.cee.edu.cn)下载。

 


 

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