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三级医院评审标准201063


安徽省三级综合医院评审标准 2010 版
评 审内容 一、医院管理 (一)依法执业 1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法 规、规章的培训。医务人员掌握其工作职 责,在医疗活动中遵循相关的法律、法规、 核心制度和诊疗护理常规。 分值 118 15 4 1、(1)查培训计划、受训名单、实施等原始资料,未开 展培训或培训覆盖面低于 80%不得分; 按培训人员名单 和培训内容随机抽查 10 人,2 人以上不及格的扣 1 分。 (2)查新进人员名单和培训计划等资料,未开展培训 的不得分;培训覆盖面低于 95%的扣 1 分。 操作方法 检查情况及详细扣分记录

2、按照核准的诊疗科目执业,三级医院按规定 注册到二级科目和三级技术科目。医院及 科室命名规范。 3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

4

2、超诊疗科目执业的,扣 15 分。1 个科室命名不规范扣 。 2 分,1 个未注册到二科目和三级技术科目的扣 2 分。

2 2

3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣 15 分。 。

4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。 5、按规定申请医疗机构校验。 2

4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册 或超范围执业以及违规独立执业的扣 15 分。 5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。

1 6、无虚假、违法医疗广告。 6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录(一年内)和 当地近期报纸电视,发布虚假、违法医疗广告的,扣 15 分。

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检查人签名:

(二)组织机构和管理 1.管理机构设置合理,符合《医疗机构基本标 准(试行)》要求,各部门职责明确,相互 协调。 2.按照卫生部医院工作制度结合实际,建立健 全工作制度和岗位职责,并能及时修订完善; 职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规 章制度。 3.建立有各项会议制度,“三重一大”事项经 集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明 确、任务具体,主要精力用于医院管理工作。

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检查情况及详细扣分记录 1.查阅组织构架不能满足工作需要扣 1 分;

2 2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容 不符合要求扣 1 分;抽查职能科室 10 名工作人员,1 人 不熟悉或执行有缺陷扣 0.5 分。

2

4. (1)各职能部门之间建立良好协调机制, 有落实任务分解、检查、改进的记录,贯彻 上级和医院部署应及时到位。(2)院、科领 导至少每两年接受一次管理专业知识培训, 掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政 策。 5.有 3—5 年发展规划和年度工作计划,并有效 组织实施。

2

3.未建立相关会议制度扣 1 分;调阅 6 项涉及“三重一 大” ( 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资 决策、大额资金使用)事项,未经集体讨论并按程序报 批的一项扣 0.5 分。无分工文件及任务分解扣 1 分,调 查及评议院领导, 一位领导不把主要精力用于医院管理 上扣 0.5 分。 4.(1)查阅收、发文登记等资料,对上级部署贯彻落实 不及时、不到位的扣 1 分。(2)查原始记录,无培训 经历每人扣 0.5 分; 书面抽考院、 科领导卫生法律法规、 管理知识和相关卫生政策,1 人不合格扣 0.5 分。

2 5.无中、长期发展规划扣 1 分,院、科(处)发现 1 部门 无年度工作计划和总结的扣 1 分。

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检查人签名:

(三)人力资源管理 15 1. 有人才引进、使用、培养等管理制度;人 4 力资源配置应符合《医疗机构基本标准(试 行》要求和临床需要。 卫技人员数与床位 数比:为 1.03:1;药、检、放等专业技术 人员具有相应学历和职称。 2. 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体 系,落实医师、护士定期考核办法,建立专 3 业技术档案。 3.建立并落实新职工岗前培训制度;规范住院 医师培训;制定卫生专业技术人员梯队建 设和继续教育制度。

检查情况及详细扣分记录 1.无制度扣 1 分, 专业技术人才不能保证临床工作需要每 科扣 1 分;人员缺编每大于 10%扣 1 分,大于 20%扣 1 分;学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符 1 人 扣 1 分。

2.查阅相关原始资料,无准入、考核、评价体系和医师、 护士考核办法的各扣 1 分; 无专业技术档案的扣 1 分 。

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3.缺一项制度各扣 1 分,未开展培训和开展继续教育工作 的 1 项扣 1 分;

4. 建立重点学科建设和人才培养方案,完善 学科带头人选拔机制,有两个以上市级重点学 科,学科带头人应享受政府津贴或系,省级专 业委员会常委以上的正高专业技术职称人员, 一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任 医师以上职称。 5. 建立奖金分配综合目标考核机制,实行按 . 岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分 配机制。

4. 无相应的方案和机制扣 1 分,查重点学科、一级学科 和二级学科学科负责人的条件,1 科不达标扣 1 分; 3

5.无综合目标考核机制,未按岗位、工作量、服务质量 和工作绩效进行奖金分配的扣 1 分, 有与收入直接挂 钩的不得分。 2

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检查人签名:

(四)应急管理 1.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培 训,工作人员熟悉应急知识和相关工作程序, 每年组织至少 1 次应急演练。

10 4 1. 无预案扣 2 分;应急预案内容一处不完善扣 1 分; 无培训记录扣 1 分, 随机抽查相关部门工作人员掌握应 急预案的主要内容,1 人不能基本准确(准确率<60%) 回答扣 1 分,查原始记录,未开展应急演练扣 2 分。

检查情况及详细扣分记录

2.按照卫生行政部门的要求,组建应急救援队 伍,接受卫生行政部门的调遣,100%完成政 府指令性任务。

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2. 查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料, 未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣 3 分;查完成指令性任务有关资料,1 项未完成扣 1 分。

3.及时、妥善处理医院突发事件,如医院内突 发火灾、停电、停水、停气、楼房(或病房) 倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事 件。 4. 医院必须建立医疗、行政总值班制度。

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3.无突发事件应急预案的扣 1 分,实地查看应对突发事件 的物资储备和设施配置,一处不完善的扣 1 分,查医院 突发事件的处理记录,未能达到及时妥善处理的扣 1 分。

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4. 检查总值班记录,未建立医疗、行政总值班制度的扣 1 分.

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