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二甲医院评审标准实施细则分解终稿35


医院评审标准实施细则职能分工
第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保证适度规模。 1.1.1.1 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求,获得批准等级至 少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到: (1)医院床位与工作人员之比,300 床位以下的按 1:1.30~1.40;300-500 床位的按 1:1.40~1.50;500 床位以上的按 1:1.60~1.70。 (2)每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士,且实际从事 临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%,病房护士 与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大 2.5~3.1,手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”,并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作 6 年以上。 3.护士中具有大专及以上学历>20%。 4.平均住院日≤10 天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 1 院务部 院务部 护理部 统计室 统计室 医务科 提供相关数据 护理部 护理部 院务部 院务部 院务部 1、等级批准文件 2-6、 提供相关数据 院务部 评审要点 职能分工 支撑材料

医院的功能,任务和 定位明确,保持适度 规模,符合卫生行政 部门规定二级医院设 置标准。 (院 务部负责)

【A】符合“B”,并 1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。 院务部 院务部

1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力。 2.急诊部门独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 主要承担常见病、多 发病、部分疑难病的 诊疗工作。 可提供 24 小时急诊诊疗服务 (★ )。 (医务科、门诊部负 总责) 4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”,并 1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”,并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设 置、人员梯队与诊疗 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置 “ 基本标准 ”并获得执业许可登 记。 2 医务科 1、执业许可证。 2、 上周期医院评审时诊疗科目、 医务科 医务科 1、重症收入转出标准、病历资 料 医务科 医务科 影像科 1、重症收入转出标准、病历资 料 设备科、院务部 医务科 门诊部、急诊科 医务科 医务科 影像科 1、 相关设备名单、 人员名单 (医 疗、护理) 2、现场查看。 3、重症医学床位及占总床位的 比例。 4、医院提供性服务的制度或规 定、相关科室排班表。 5、科室设置情况(医院执业证 副本)

技术能力符合省级卫 生行政部门规定的标 准。(详见附件 1) (医务科负总责)

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的 标准,至少保持在上周期医院评审时的层次。(提供评审前一年手术和住院的前十 大病种) (1)一级科室: (1)内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、 耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、 输血室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室 (2)二级科室或专业组: 1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专 业科室(专业组)中至少 3 个。 2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组) 中至少 3 个。 3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。 4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。 5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。 【B】符合“C”,并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 (1)内科:二级专业科室中至少 1 个。 (2)外科:二级专业科室中至少 1 个。

医务科、信息科

技术能力等,按数量(不算产科 手术) 提供住院患者前十位的手 术名称及病种名称。 3、科室设置情况。

医务科 1、重点科室材料 2、科室设置 证明材料

2.所有科室设置齐全,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。 医务科 【A】符合“B”,并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。 医务科 重点科室材料

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.4.1 医 技 科 室 服 务 【C】

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1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二 级医院标准。 能满足临床科室需 要,项目设置、人员 梯队与技术能力符合 省级卫生行政部门规 定的二级医院标准。 (详见附件 2) (门诊部负总责) 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5%。 【B】符合“C”,并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”,并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称>30%。 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点

院务部、设备科、 1、科室设置、人员编制--名单。 2、设备清单。 医务科 3、达到的技术能力。 院务部 4、工程人员明细及比例。 1 、医技科室主任 + 职称复印件 (任命文件) 2、现场查看。 1、质控中心、重点科室文件资 料。 2、医技科室主任任命文件及职 称资料

院务部 门诊部

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